Afrique du Sud : Le train de la vie

L'Express du 18/07/2005
de notre envoyé spécial Axel Gyldèn

Depuis la fin de l'apartheid, un hôpital sur rails sillonne le pays pour offrir aux plus démunis un système de soins moderne et économique. Une expérience exemplaire, qui fait du Phelophepa Train l'un des meilleurs programmes de développement du monde
C'est l'histoire d'un hôpital ambulant dont les patients ressortent bouleversés. «Jamais je n'aurais imaginé qu'un Blanc puisse me traiter avec tant de gentillesse… Jusqu'à présent, personne d'aussi important qu'un médecin ne m'avait pris en considération. Maintenant, je peux marcher la tête haute. Merci beaucoup. Et béni soit Nelson Mandela!» dit par exemple un vieux monsieur au bord des larmes en s'adressant à Lillian Cingo, directrice du Phelophepa Train (prononcez pélopépa), cette clinique sur rails qui parcourt l'Afrique du Sud profonde et symbolise à elle seule le «miracle» de la jeune démocratie arc-en-ciel.

L'enthousiasme de ce malade au visage buriné est compréhensible. Depuis son inauguration, en 1994, l'année de la fin officielle du régime d'apartheid, ce train unique au monde, cofinancé par Transnet (la SNCF sud-africaine) et les laboratoires Roche, vient à la rescousse des pauvres et des laissés-pour-compte, qui constituent près de la moitié de la population de cette nation de 43 millions d'âmes. Pour ces habitants des zones rurales, habitués à fréquenter les sangomas (guérisseurs), ce convoi providentiel représente le premier et le seul système de soins modernes auquel ils puissent accéder.

Avec ses six cabinets d'optométrie, ses six cabinets dentaires, ses consultations de médecine générale, sa pharmacie et sa cellule psychologique, le Phelophepa Train - mélange de tswana et de sotho, phelophepa signifie «bonne santé» - mérite sans conteste son nom. Doté d'équipements de qualité, il n'a rien à envier aux autres hôpitaux sud-africains, affectés par la crise généralisée du système de santé. A bord, où 16 permanents résident neuf mois sur douze, l'organisation est bien rodée. Sous le contrôle de médecins et d'infirmières chevronnés, les soins sont assurés par une trentaine d'étudiants (des dentistes, des optométristes, des infirmières, des psychologues, des pharmaciens), logés dans quatre voitures-couchettes, qui effectuent, au cours de leur dernière année d'études, un stage obligatoire de deux semaines.

«Même si notre fonction première est d'apporter des soins de base, l'impact psychologique et émotionnel de notre action est au moins aussi important pour cette population encore traumatisée par l'apartheid», affirme la directrice, Lillian Cingo, ancienne infirmière dont le charisme et la bonne humeur contagieuse stimulent les troupes et remontent le moral des malades.

En ce début de juillet, les 16 voitures de la rame sont stationnées pour une semaine à Mtubatuba, au sein de la province du Kwazulu-Natal (le «pays» zoulou, dans l'est du pays), qui abrite de magnifiques réserves animales visitées par les touristes du monde entier. Le long de la voie de triage de cette gare désaffectée, des centaines de malheureux emmitouflés sous des couvertures font la queue, dès 5 heures du matin, dans le froid de l'hiver austral. Du lundi au vendredi, l'hôpital accueillera un flot ininterrompu de 1 500 patients avant de poursuivre sa route vers la prochaine gare, où, là aussi, l'étape durera une semaine. Parmi les malades, certains consultent pour la première fois un véritable praticien. C'est d'ailleurs le secret du Phelophepa: à 5 rands (0,62 euro) la consultation, même les pauvres peuvent s'offrir les services d'un professionnel.

Devant le marchepied de la eye clinic (la clinique de l'œil), située dans les voitures 9 et 10, des patients de tous âges, dont certains ne voient pas à 1 mètre, attendent des heures durant dans l'espoir de recouvrer une meilleure vue. Après un examen poussé, tous repartent avec une paire de lunettes vendue 30 rands (3,72 euros). Et de bonnes raisons de croire aux miracles. Des gens noyés dans le flou ou frappés de quasi-cécité parviennent à nouveau à distinguer le monde qui les entoure. «La scène la plus émouvante remonte à deux ans, raconte le chef de clinique Terence Giles, un médecin voyageur qui a exercé au Kenya et en Arabie saoudite, avant de rejoindre la joyeuse équipe du Phelophepa. Presbyte au dernier degré, une mère de famille a ainsi pu discerner pour la première fois les traits du bébé, le sien, qu'elle portait dans ses bras.» Le cas de Siphewe Mbatha, 43 ans, employée de maison, n'est pas aussi grave. Elle vient cependant d'acquérir la seconde paire de lunettes de son existence et la conviction que le Phelophepa est la meilleure chose qui soit arrivée depuis l'avènement de la démocratie. «J'avais acheté la première lors du précédent passage du Phelophepa, voilà trois ans. Mais je l'ai bêtement écrasée dans ma bible il y a six mois», raconte-t-elle en serrant sa précieuse acquisition contre sa poitrine. La vie est-elle plus belle, maintenant? «Oh! que oui! Je distingue nettement les arbres et je peux à nouveau voir mes enfants à 3 mètres», répond-elle en affichant un lumineux sourire. Sur le pas de sa modeste bicoque en planches, qu'elle tient à faire visiter, la domestique raconte les duretés de la vie quotidienne, bien connues de millions de Sud-Africains. «Ici, les deux problèmes majeurs sont les voleurs et le sida. Les gens meurent comme des mouches: la moitié de mes voisins sont porteurs du VIH», estime-t-elle. Pour ces derniers, le train n'est d'aucun secours autre que moral. Il ne délivre en effet aucune trithérapie, car, à supposer qu'il en ait les moyens, cela nécessiterait un suivi que le personnel du Phelophepa n'est, de toute façon, pas en mesure d'assurer.

Dans les voitures 11 et 12, les apprentis dentistes n'arrêtent pas. Du lever du jour à la tombée de la nuit, ils soignent des caries, effectuent des plombages, arrachent des molaires, détartrent des incisives. «Nous n'assurons, certes, que des soins de première nécessité. Mais, si basiques soient-elles, ces opérations sont, hélas! loin d'être à la portée de tout le monde», reconnaît le Dr Joanna Grochowina, 29 ans, jeune chef de la clinique dentaire, qui avoue être bien payée et apprécie cette aventure professionnelle digne d'un road-movie.

A la pauvreté extrême s'ajoute un autre fléau: les viols, très nombreux

Dans la voiture suivante, celle de la médecine générale (no 13), les infirmières enregistrent les admissions, enchaînent les check-up à un rythme effréné. Ce qui ne leur laisse ni le temps d'admirer les splendides montagnes alentour ni celui de griller une cigarette, leur péché mignon. Leurs diagnostics reflètent le mauvais état de santé de tout un pays. Beaucoup de femmes souffrent de maux de gorge et d'irritation des poumons parce qu'elles cuisinent à la paraffine. Quantité d'enfants toussent ou ont des vers dans l'estomac. «Les cas de pneumonie et de tuberculose sont également très fréquents. Ce qui s'explique par la séropositivité d'un nombre considérable de patients», complète Yvette Nunes, fluette élève infirmière de l'université de Johannesburg, tout en prescrivant des médicaments que les malades se procurent à titre gracieux à la pharmacie, dans la voiture 14.

Malgré les apparences, les cacochymes et les bigleux ne sont pas, tant s'en faut, les seuls bénéficiaires du Phelophepa Train. Pour les étudiants, dont certains quittent le cocon familial et les beaux quartiers du Cap ou de Durban pour la première fois, les deux semaines passées à bord de l'hôpital roulant constituent une expérience aussi précieuse qu'inoubliable. «En faculté, ils voient très peu de cas concrets et leurs travaux pratiques se limitent à des examens qu'ils effectuent les uns sur les autres, reprend le Dr Terence Giles. Ici, les futurs optométristes traitent chacun jusqu'à 20 patients par jour. Et ils sont confrontés à des pathologies qu'ils n'avaient jamais vues auparavant. Avec le Phelophepa, tout le monde est gagnant. C'est une win-win situation!»

De fait, les étudiants en blouse blanche semblent absorbés par leur épuisante tâche. «C'est passionnant et gratifiant, mais aussi très frustrant, car on aimerait pouvoir aider davantage», résume Jenneke Goosen, l'une des stagiaires.

Si elle se consacre d'abord à des soins élémentaires, l'équipe médicale traite également les blessures de l'âme. Une petite unité de psychologie occupe une partie de la voiture 11. Pourquoi? «Parce que la grande pauvreté engendre d'innombrables tourments qui vont du simple stress au désespoir le plus profond», note Hilda Venter, psychologue en chef. A la pauvreté extrême s'ajoute un autre fléau: les viols, nombreux en Afrique du Sud. Aux victimes les psys offrent un espace de discussion afin de leur permettre de se libérer, un tant soit peu, par la parole. Problème: la majorité des habitants des zones rurales ne sont pas familiarisés avec les notions de troubles psychiques ou mentaux. Souvent, les malades sont des dépressifs qui s'ignorent. Ils viennent se plaindre de douleurs à la tête ou au cœur. Et ce n'est qu'après avoir constaté l'absence de pathologie physique que les infirmières chargées des admissions les envoient à la psychology unit. Comme chez les dentistes ou les optométristes, le tarif s'élève à 5 rands (0,62 euro). Ce qui en fait certainement la consultation psy la moins coûteuse de la planète!

Pourtant, si faibles soient-ils, ces prix restent un luxe inaccessible à la majorité des habitants des zones rurales. Car, lorsqu'ils demeurent loin de la voie ferrée, il faut ajouter au coût de la consultation celui du transport en minibus. Il s'élève à 12 rands aller-retour (1,49 euro) pour un trajet de 10 kilomètres. Ainsi, dans la famille de Londiwe Myeni, une jeune femme domiciliée dans des collines à l'ouest de Mtubatuba, l'état de santé de 4 personnes sur 15 aurait nécessité des soins. Mais les Myeni, dont les cases ne possèdent ni eau courante ni électricité, sont des pauvres parmi les pauvres. Dans la totale impossibilité de financer quatre consultations. «Nous avons donc décidé ensemble que seul mon bébé irait chez le médecin», confie Londiwe. Et de préciser: «Pour cela, je me suis endettée auprès d'un voisin et dois maintenant trouver une solution afin de pouvoir lui rembourser les 20 rands (2,48 euros) qu'il m'a prêtés…»

Le staff permanent se compose, à proportions égales, de Blancs et de Noirs

Consciente de ces difficultés dues à l'extrême pauvreté de sa clientèle, l'équipe du Phelophepa étend son rayon d'action jusque dans les écoles de brousse des environs. A bord de 4 x 4, elle va à la rencontre des gens trop pauvres pour pouvoir se déplacer jusqu'au train. Là, des dentistes examinent à la chaîne des enfants. Le cas échéant, ils incitent les mères à emmener leur progéniture au Phelophepa, quitte à ne pas faire payer la consultation. Quant aux psychologues, ils organisent des ateliers de discussion avec des adolescents sur des thèmes variés: drogue, alcoolisme, abus sexuels, etc. Par ailleurs, une année sur deux, le train circule vingt-deux semaines d'affilée dans la province de Cap-Est, la plus pauvre du pays, où les townships et les bidonvilles sont légion. Là, médecins, infirmières et psychologues unissent leurs efforts pour mener des campagnes d'information sur le sida.

L'éducation et la prévention sont, en effet, les chevaux de bataille de Lillian Cingo et de son équipe, véritables croisés de la «santé pour tous». Chaque semaine, la voiture-école (no 16) accueille 30 jeunes adultes qui suivent une formation consacrée aux principes de base de la santé et de l'hygiène. Ces élèves ont ensuite la responsabilité de relayer ce savoir dans leurs villages. Et de vérifier que les prescriptions des médecins et des infirmières sont effectivement respectées par les malades. L'impact du Phelophepa Train est également économique. Car, chaque semaine, 14 000 rands (1 736 euros) de salaires sont versés à des autochtones recrutés comme agents de ménage ou comme interprètes - une fonction indispensable dans ce pays aux 11 langues officielles: anglais, zoulou, xhosa, afrikaans, tswana, sotho, etc.

Mais il y a mieux. Initialement fondé par des Afrikaners - l'ethnie blanche au pouvoir pendant l'apartheid - le Phelophepa se situe à la pointe du Black Economic Empowerment, ce pilier de la politique gouvernementale qui vise à faire accéder des Noirs à des postes à responsabilité. Ce n'est pas un hasard si le staff permanent se compose, à proportions égales, de Blancs et de Noirs. Parmi eux, les membres de la première heure se souviennent, amusés, que, au matin de l'inauguration, les malades s'étaient spontanément rangés dans deux files d'attente distinctes, suivant leur couleur de peau. C'était en 1994, au moment de la transition démocratique, quelques semaines avant l'élection de Nelson Mandela à la présidence de la République. «Il a fallu prendre tout le monde par la main et expliquer que les règles du jeu étaient en train de changer. Désormais, il n'y avait qu'une seule file et le premier arrivé était le premier servi», se souvient Lillian Cingo.

«Partout où nous nous arrêtons, nous donnons l'exemple, poursuit cette vraie disciple de Mandela. Nous sommes les ambassadeurs de la nouvelle Afrique du Sud! Mais ne nous leurrons pas: tout n'est pas réglé et les problèmes raciaux subsistent.» Ainsi, voilà quelques mois, un fermier blanc a carrément refusé de se faire soigner par un dentiste noir. Magnanime, Lillian Cingo lui a alors répondu: «Aucun problème: je vous confie à un médecin blanc.» Peu après, ce dernier, en difficulté, a dû demander conseil à un confrère noir, qui a terminé l'opération sans ciller. «Par la suite, conclut la directrice, le fermier est revenu tous les jours pour nous apporter des caisses de fruits et de légumes. Il m'a remerciée avec effusion, admettant qu'il avait reçu une véritable leçon de vie dont il se souviendrait…»

De son bureau de Johannesburg, d'où elle gère les finances, la directrice générale, Lynette Coetzee, peut sans complexes affirmer que, avec 500 000 consultations effectuées depuis sa création et un coût de fonctionnement annuel de 25 millions de rands (3,1 millions d'euros), le Phelophepa Train est l'un des meilleurs programmes de développement au monde. «It is "the" very best!» insiste cette spécialiste des ressources humaines d'origine afrikaner dont l'implacable rigueur est légendaire. Ce sérieux est d'ailleurs l'explication du succès. «L'année dernière, raconte-t-elle fièrement, le ministre des Entreprises publiques, Alec Erwin, l'un des hommes clefs de la très orthodoxe politique économique sud-africaine, a visité le Phelophepa. Il s'est dit extrêmement impressionné par notre gestion des stocks.» Du coup, l'idée a germé: et pourquoi pas un second train-hôpital? Déjà, le projet est sur les rails. Si le financement est bouclé à temps, ce qui suppose l'appui de mécènes importants (1), Phelophepa II devrait entrer en circulation à la fin de 2007. «Mais pourquoi s'arrêter là?» s'est même interrogé le ministre, qui rêve, dit-on, d'aider d'autres nations africaines à adapter chez elles le concept. Plusieurs pays possèdent un réseau ferroviaire en état de marche; ils pourraient donc aisément suivre l'exemple sud-africain, observe-t-il. Un exemple à méditer pour les membres du G 8 qui veulent soulager l'Afrique de ses maux.

Post-scriptum
En crise, les hôpitaux sud-africains pâtissent de la concurrence internationale. Médecins et infirmières s'exilent en nombre au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis, où ils quadruplent leurs salaires. Dans les hôpitaux publics, 42 000 postes d'infirmière sont vacants.
(1) Voir www.phelophepa.co.za